Hemostatické látky používané v dentálnej chirurgii

Stomatochirurgické zákroky si často vyžadujú použitie hemostatických látok a pomôcok. Sú používané pri komplikovaných extrakciách, pri zavádzaní implantátov, pri periodontálnej chirurgii a pri mnohých ďalších chirurgických zákrokoch. Výhodné sú aj pri ošetrovaní pacientov s poruchami koagulácie krvi. Aké máme materiály k dispozícii pre manažovanie peroperatívnej hemorágie?

Medzi dôležité preventívne opatrenia, ktoré môžu minimalizovať výskyt nadmerného krvácania, patrí dôkladná osobná anamnéza pacienta, komunikácia s internistom v prípade potreby, znalosti doktora o hemoragických diatézach, správna operačná technika, pooperačná starostlivosť a pooperačné kontroly. Niekedy ale nediagnostikované alebo nepriznané ochorenia pacienta môžu spôsobiť zlyhanie preventívnych opatrení. Stav môžu skomplikovať ťažké peroperatívne okolnosti, noncompliance pacienta a nedodržanie pooperatívnych odporúčaní a  predpísanej medikácie.

Seriózne epizódy lokálneho peroperatívneho krvácania v zubnej ambulancii sú zriedkavé. Ak nastane ťažko zvládnuteľná situácia, lokálnou aplikáciou roztoku epinefrínu v pomere 1/50 000 vyvoláme vazokonstrikciu a dočasnú redukciu krvácania, čím získame čas na kontrolu. V zriedkavých prípadoch, pokiaľ sa stav pacienta zhoršuje a hemorágia v podmienkach ambulancie je nezastaviteľná, zavoláme rýchlu záchrannú službu a v nemocničnom zariadení sa aplikuje infúzia alebo krvná transfúzia.

Počas stomatochirurgických zákrokov je perzistentné pomalé krvácanie bežným javom, ktorý málokedy vyžaduje zastavenie operácie. Okamžitú pozornosť môže vyžadovať incízia do granulomatózneho tkaniva, do krvných ciev periostu alebo v mukóze, prípadne porušenie nutričnej artérie v alveolárnej kosti. Ďalej nasleduje identifikácia zdroja krvácania pomocou dobrého osvetlenia, adekvátnej retrakcie okolitých štruktúr a dôkladného odsávania. Krvácanie zastavíme (napr. kauterizáciou), okolité miesto vyčistíme, v prípade potreby aplikujeme topické hemoragické činidlo a léziu uzavrieme.

Koagulácia sa skladá z kaskád mechanizmov, pri ktorých sa trombocytová zátka mení na silnejšiu a stabilnejšiu voči zrazeniu. Kaskády zahŕňajú niekoľko vzájomne závislých, enzymaticky riadených reakcií. Reakciu iniciuje degranulácia trombocytov alebo uvoľnenie aktivovaného tkanivového tromboplastínu z poškodeného povrchu cievy. Podstata mechanizmu spočíva v premene protrombínu na trombín a fibrinogénu na fibrín. Výskyt abnormalít v tomto procese sa detekuje pomocou PTT testu (parciálny tromboplastínový čas) pre vnútornú cestu a PT testu (protrombínový čas) pre vonkajšiu cestu. Hodnota INR charakterizuje vonkajšiu cestu podľa medzinárodnej štandardizovanej hodnoty.

 

Zdroj: By Joe D https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3ACoagulation_full.svg

Topické hemostatiká

 

Hemostatický kolagén

Mäkký, biely materiál zo spongióznou štruktúrou. Vyrába sa z hovädzieho kolagénu (extrahované najčastejšie z hlbokých šliach priťahovačov) a sú netoxické a nepyrogénne. Sú vysokým absorbentom a udržia niekoľkokrát väčšie množstvo tekutín ako ich vlastná váha. Indikáciami sú ochrana  rany a kontrola krvácania čistých orálnych rán. Pridržiava sa na mieste krvácania 2 až 5 minút, kým sa nedosiahne hemostáza, a potom môže byť odstránené, vymenené alebo nechané in situ. Kompletne sa resorbujú počas 14 až 56 dní.

Okrem mechanického ovplyvnenia krvácania, tieto materiály podporujú proces koagulácie. V kontakte s krvou kolagén vyvolá agregáciu doštičiek, ktoré sa naviažu na kolagénové fibríny. Agregované doštičky sa degranulujú a vylúčia faktory, ako tromboxán A2, ktoré sa následne zúčastňujú na formácii krvnej zrazeniny. 3D štruktúra spongiózy posilňuje krvnú zrazeninu.

Podobne ďalším hemostatikám, kolagény sa nemajú používať pri infikovaných a kontaminovaných ranách. Mohli by iniciovať formáciu abscesov a potenciovať rast baktérií. Medzi možné averzné reakcie patria formácia adhézií a alergické reakcie.

 

Gelatin

Prostriedky zo želatíny sú často využité na kontrolovanie malého krvácania. Porózna, ohybná špongia je vyrobená z vysušenej a sterilizovanej želatíny z prasacej kože. Presný mechanizmus nie je úplne jasný, ale na rozdiel od kolagénu želatína vytvára mechanický matrix, ktorý uľahčuje zrážanie krvi, ale chemicky neovplyvňuje jeho proces. Dokáže udržať 45 násobné množstvo krvi svojej váhy. Skvapalňuje sa po jednom týždni a po 4 až 6 týždňoch je kompletne resorbovaný. Riziká predstavujú obrovský bunkový granulóm a formáciu hematómu, excesívnu fibrózu, syndróm toxického šoku a teplotu.

Vosk kostný

Vosk kostný je sterilná zmes včelieho vosku, parafínu a izopropylu palmitátu. Používa sa v prípade, ak zdroj krvácania je dobre viditeľná lokálna cieva vo vnútri kosti počas operácie. Táto komplikácia sa často vyskytuje počas extrakcie tretích mandibulárnych molárov. Pokiaľ sa situácia nerieši počas operácie, môže to spôsobiť pooperačné krvácanie. Vosk je dostatočne ohybný na to, aby bol v takomto prípade umiestnený do krvácajúceho lôžka, a tým okamžite vytvorí tamponádu cievy. Vosk kostný nie je resorbovaný a môže mať negatívny efekt na osteogenézu. Mierne zápalové reakcie sa môžu vyskytnúť v okolitých tkanivách a môžu zadržať baktérie v danom mieste.

 

Celulóza

Resorbovaný oxidovaný celulózový materiál je drahá, ale užitočná variácia hemostatík. Mechanizmus je skôr fyzický ako chemický. Nasaje krv a vznikne z neho hnedastá želatínova hmota, ktorá napomáha zrážaniu. Zvyšky materiálu by mali byť odstránené, aby sme predišli oneskoreniu hojenia. Na kontrolu krvácania počas extrakcie zubov a ostatných stomatochirurgických procedúr, predovšetkým tých, ktoré sa týkajú mäkkých tkanív. Materiál preukázal baktericídne vlastnosti, ale nemá sa používať v kontaminovaných ranách. Skúma sa jeho potenciál v prevencii suchého lôžka (alveolitis sicca) v kombinácii s lokálnymi antibiotikami.

 

Zdroj: Review of Hemostatic Agents Used In Dentistry

Komentáre